1) Ich will abnehmen und mich für das kostenlose Test-Kit vormerken:

Ja Nein   Wie viele kg? kg

2) Auf einer 10-Punkte-Skala, wie ernsthaft habe ich die Absicht Gewicht zu reduzieren?

<nicht motiviert> 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 <sehr motiviert>

Der Hauptgrund, warum ich, Gewicht verlieren möchte:

3) Was habe ich schon versucht, um Gewicht zu verlieren:

Meine Erfahrung damit war:

4) Meine Motivation, warum ich mich für ein kostenloses Testpaket vormerken möchte:

5) Bei positiven Erfahrungen mit den Proben, bin ich an einem personalisierten Abnahme-Programm interessiert:

Ja Nein

6) Ich kenne Ernährungsprogramme von Herbalife:

Ja Nein

Wenn ja: in welchem Umfang? zB: Ich habe sie selber verwendet oder kenne Leute, die sie benutzt haben:

7) Tägliche Essgewohnheiten:

Ich esse ein Frühstück:

Ja Nein

Ich esse mittags:

Ja Nein

Ich esse abends:

Ja Nein

Ich esse zwischendurch (10h, 16h):

Ja Nein

Ich esse oft nach 21h:

Ja Nein

Ich trinke meistens:

Wasser:	Gläser pro Tag
Kaffee:	Tassen pro Tag
Tee:	Tassen pro Tag
Soft Drink:	Gläser pro Tag
Alkohol:	was und wie viel?

Ich esse 2 oder 3 Stück Obst pro Tag:

Ja Nein

Ich esse jeden Tag Gemüse:

Ja Nein

Ich esse 2 bis 3 mal pro Woche Fisch:

Ja Nein

Ich trinke Joghurtdrink:

Ja Nein

Ich esse ungesunde Snacks und Süßes:

Ja Nein

Ich verwende Nahrungsergänzungsmittel:

Ja Nein Manchmal   Was?

8) Allgemeine Gesundheit:

Meine derzeitige Lebensweise ist eher:

Stressig Aktiv Ruhig

Ich bin den ganzen Tag fit:

Ja Nein, Ich möchte fitter werden: Vormittags Nachmittags Abends

Ich mache mindestens 30 Minuten pro Tag von körperliche Bewegung / Sport:

Ja, was: Nein

Ich habe folgende gesundheitliche Probleme:

Ich verwende folgende Medikamente:

Ich rauche:

Ja, Zigaretten pro Tag Nein

9) Ich will mehr Informationen zu folgenden Themen:

10) Ich kann mir vorstellen, selbst ein Ernährungsprogramm zu verwenden und habe ein gutes Gefühl bei einem Tagesbudget:

€1 - €2   €2 - €4   €4 - €6   > €6

Das Prinzip von Gewichtsreduzierung mit Herbalife basiert auf Ersatz von 2 Mahlzeiten pro Tag mit zwei leckeren Ernährungsshakes. Je nach Ziel und möglichem Budget kann das Programm mit speziellen Optimierern personalisiert werden.

11) Meine Daten:

Vorname
Nachname
Telefon
Bitte geben Sie eine gültige E-Mail-Adresse ein:
E-Mail
Adresse
PLZ Ort
Land	Deutschland Österreich Schweiz Liechtenstein Italien Ungarn Rumänien Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Austria Australia Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegowina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, Democratic Republic Cook Islands Costa Rica Cote d'Ivoire Croatia (Hrvatska) Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France France, Metropolitan French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard and Mc Donald Islands Holy See (Vatican City State) Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Israel Italy Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic People's Republic of Korea, Republic of Kuwait Kyrgyzstan Lao People's Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federated States of Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia (Slovak Republic) Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and South Sandwich Islands Spain Sri Lanka St. Helena St. Pierre and Miquelon Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S.) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabwe

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Gewicht	kg
Zielgewicht	kg
Alter	Jahre

12) Für telefonischen Kontakt, ich bin am besten erreichbar:

zwischen 9h und 12h zwischen 12h und 14h zwischen 14h und 17h zwischen 17h und 21h

13) Wie bin ich auf Ihre Homepage gekommen:

(z.B: Durch einen Freund, Flyer, Karten, Poster, Gutschein, Kontakt ...)

14) Zusätzliche Bemerkungen:

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